Anamnesebogen – Osteopathie Mezödi

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

die Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankenvorgeschichte dienen der Klärung Ihres Beschwerdebildes sowie der Berücksichtigung möglicher Differenzialdiagnosen. Gleichzeitig ermöglichen sie, das Anamnesegespräch möglichst kurz und zielgerichtet zu gestalten.

Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht.

Persönliche Angaben

Name

Geburtsdatum

Alter

Hausarzt/Hausärztin

KrankenkasseFalls vorhanden

Gesetzlich Privat

Für mein aktuelles Beschwerdebild erfolgte bereits eine ärztliche Abklärung

Ja Nein

Ärztliche Diagnose (falls bekannt)

Ich besitze eine ärztliche Empfehlung für Osteopathie

Ja Nein

Beruf / aktuelle Tätigkeit

Anlass Ihres Besuchs

Vorgeschichte

OperationenArt der OP, ungefähres Jahr / Zeitpunkt

Keine Ja

Schwere Verletzungen oder Unfälle in der Vergangenheitz.B. Sturz, Unfall, Jahr

Keine Ja

Medikamente & Allergien

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?inkl. Dosierung, falls bekannt

Nein Ja

Allergien / Unverträglichkeiten

Nein Ja

Wichtige Implantatez.B. Schrauben, Prothesen, Herzschrittmacher

Nein Ja

Vorerkrankungen

Bitte nur ankreuzen, wenn vorhanden – kurze Angaben genügen.

Infektionen

Gab es in letzter Zeit relevante Infektionen?z.B. Covid, Borreliose, Pfeiffersches Drüsenfieber

Nein Ja

Ergänzende Hinweise

Gibt es etwas, das ich im Rahmen der Untersuchung oder Behandlung unbedingt wissen oder beachten sollte?

Bestätigung & Unterschrift

Ich bestätige, die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben.

Bestätigt

Datum

Digitale Unterschrift

PC: Hier klicken und mit Maus unterschreiben | Handy: Hier tippen und mit dem Finger unterschreiben

Nach dem Ausfüllen können Sie das Formular über „Als PDF speichern" lokal auf Ihrem Gerät sichern.